遏制過度醫(yī)療醫(yī)保支付“打包付費(fèi)”兩大改革落地山東

來源：大眾日報

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2021-10-27 08:32:10

原標(biāo)題：遏制過度醫(yī)療醫(yī)保支付“打包付費(fèi)”兩大改革落地山東

來源：大眾日報

10月26日，由國家醫(yī)保局指導(dǎo)，山東省醫(yī)保局聯(lián)合濟(jì)南、青島、淄博、東營等12市政府，在東營市舉行山東省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)改革正式付費(fèi)啟動會。這兩種以“打包付費(fèi)”為特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，在山東省正式落地實(shí)施。

什么是DRG、DIP？

什么是DRG、DIP？這需要和過去占主流的按項目付費(fèi)模式比較來看。

按項目付費(fèi)，通俗點(diǎn)解釋，就是根據(jù)診治過程中用到的所有藥品、服務(wù)項目、耗材，用了多少結(jié)算多少，醫(yī)保根據(jù)費(fèi)用按比例報銷。這種模式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，不但造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。

與之相比，DRG付費(fèi)是將疾病按照嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價打包支付，一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付的費(fèi)用就越多；DIP付費(fèi)是利用大數(shù)據(jù)，將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額，確定每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)。

醫(yī)保支付方式改革，作為醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，也是“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關(guān)鍵一環(huán)。山東省按照國家部署，將推進(jìn)DRG和DIP付費(fèi)作為多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。

自2019年山東省啟動DRG、DIP付費(fèi)改革以來，青島市入選DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)，濟(jì)南、棗莊、煙臺等8市同步開展DRG付費(fèi)改革省級試點(diǎn)；東營、淄博等7市入選DIP付費(fèi)改革國家試點(diǎn)，數(shù)量居全國第一。山東成為全國唯一實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)兩種支付方式改革全覆蓋的省份。

“推進(jìn)DRG、DIP付費(fèi)改革，不再是簡單的‘照單付費(fèi)’，而是深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用及醫(yī)療服務(wù)的全過程，推動提升醫(yī)療服務(wù)水平，讓臨床路徑更科學(xué)、藥品耗材使用更合理，讓有限的醫(yī)保基金買到更科學(xué)、更優(yōu)化、更有效的醫(yī)療服務(wù)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。”省醫(yī)保局局長張寧波表示。

倒逼激勵醫(yī)院

主動規(guī)范醫(yī)療、減少浪費(fèi)

這個例子可以體現(xiàn)DRG付費(fèi)改革的基本邏輯：假設(shè)一個患者被診斷為急性闌尾炎需住院進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)過醫(yī)生評估，患者被分到的DRG組預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用為5000元。確診后，醫(yī)保部門將治療費(fèi)用5000元提前支付給醫(yī)院。醫(yī)院如果醫(yī)療條件好、水平高，用少于5000元的醫(yī)療成本將患者治愈，則醫(yī)院會產(chǎn)生費(fèi)用結(jié)余。反之，如果醫(yī)院因過度治療等原因花費(fèi)更多的費(fèi)用治愈患者，超出5000元的部分由醫(yī)院承擔(dān)。

從前期試點(diǎn)情況看，DRG、DIP付費(fèi)改革的一個重要變化，就是將以前檢驗(yàn)檢查、藥品、耗材等從“醫(yī)療收入”變成了“醫(yī)療成本”，倒逼激勵醫(yī)院和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制成本，減少浪費(fèi)。

煙臺毓璜頂醫(yī)院泌尿外科主任吳吉濤認(rèn)為，DRG本質(zhì)是一種針對患者的分類付費(fèi)方式，目前來看，能有效減少醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的現(xiàn)象。

東營市人民醫(yī)院脊柱外科主任王濤的感受是，DIP利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，以疾病“診斷＋治療方式”共性特征對診療數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分組，基本能夠反映患者在診療過程中醫(yī)療資源實(shí)際消耗情況。

“這項改革讓醫(yī)師從繁重的‘會計’工作中解脫出來，不必再糾結(jié)各種占比，充分發(fā)揮在診療行為上的自主權(quán)，制訂更為合理、精準(zhǔn)有效的臨床診療方案。”日照市人民醫(yī)院感染科主任宋旭表示。

推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革

成效初顯

“我母親是老病號，經(jīng)常住院，和以前比，感覺現(xiàn)在費(fèi)用降低了，住院時間也短了，一些高價的藥品和不報銷的項目減少了，能報銷的增多了。”在日照市人民醫(yī)院，一位患者家屬道出了對該院試行DRG改革的感受。

張寧波介紹，從東營、煙臺、日照等市實(shí)際運(yùn)行情況看，山東省DRG、DIP付費(fèi)改革在推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革、提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)保基金使用效益、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面的成效已初步顯現(xiàn)。

從醫(yī)療服務(wù)來看，煙臺、日照兩市共19家DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的14天再住院率分別下降10.5%和27.93%；體現(xiàn)醫(yī)療資源使用效率的平均住院日、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)分別下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%、1.06%。

從醫(yī)保治理來看，煙臺、日照兩市試點(diǎn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)性收入同比分別上漲8%和10.39%，藥品收入占比同比分別下降15.3%和4.88%。基金稽核更加高效，兩市通過大數(shù)據(jù)檢索分析篩查、稽核病例，依約收回、拒付醫(yī)保基金1527萬余元。

從就醫(yī)負(fù)擔(dān)來看，煙臺、日照兩市19家試點(diǎn)醫(yī)院中，有16家醫(yī)院出現(xiàn)次均住院費(fèi)用負(fù)增長，其中次均費(fèi)用降幅最大的達(dá)到25.32%。

據(jù)了解，省醫(yī)保局在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，將加快推進(jìn)擴(kuò)面覆蓋，今年年底前16市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部實(shí)現(xiàn)DRG、DIP付費(fèi)改革正式付費(fèi)，2022年年底前實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。（張春曉黃亮）（完）