織密兜牢“醫(yī)保網(wǎng)”威海醫(yī)保撐起助企惠民服務(wù)“健康傘”

來源：齊魯晚報(bào)

作者：連寧燕宮小棟

2021-11-26 08:43:11

原標(biāo)題：威海醫(yī)保撐起助企惠民服務(wù)“健康傘”

來源：齊魯晚報(bào)

齊魯晚報(bào)·齊魯壹點(diǎn)記者連寧燕通訊員宮小棟

11月25日上午,威海市政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會(huì),威海市醫(yī)療保障局黨組書記、局長苑順,威海市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長李海寧,威海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心副主任王曉群介紹威海醫(yī)療保障部門助企惠民有關(guān)情況并回答記者提問。今年以來,威海市醫(yī)療保障局緊盯群眾最迫切最現(xiàn)實(shí)的急難愁盼問題,主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)作風(fēng),振奮精神促發(fā)展,全力打造貼心醫(yī)保,切實(shí)為群眾和企業(yè)辦理了一批實(shí)事、解決了一批難事,有力提升了群眾和企業(yè)的獲得感、幸福感。

圍繞保障惠民生

大力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

完善醫(yī)療保障制度體系

完善大病保險(xiǎn)制度。

填補(bǔ)以往參保職工住院費(fèi)用無法二次報(bào)銷的制度空白,將威海市105萬名參保職工的住院費(fèi)用納入保障范圍,一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),最高補(bǔ)償50萬元。

將參保人員大病保險(xiǎn)特藥的報(bào)銷比例由60%提高至80%,年度最高補(bǔ)償額由20萬元提高至40萬元。

將參保人員治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病3種罕見病的特效藥品費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)保障范圍,大大減輕了這部分困難群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

持續(xù)提高保障標(biāo)準(zhǔn)。

將居民高血壓和糖尿病門診費(fèi)用保障政策覆蓋到納入“兩病”規(guī)范化管理的全體居民,合并“兩病”患者的門診費(fèi)用年度支付限額分別由500元、1000元提高至1000元、1500元,惠及參保居民28.5萬人。

提高了肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎等門診慢性病保障待遇,共為11163人次的患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用415.95萬元。

創(chuàng)新推出“威你保”。

立足惠民利民、保本微利原則,指導(dǎo)推出與基本醫(yī)保銜接互補(bǔ)的首款商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“威你保”,具有參保條件無限制、保費(fèi)低廉保障高、醫(yī)保個(gè)賬全家用、目錄內(nèi)外廣覆蓋、服務(wù)理賠速度快等鮮明的威海特色,填補(bǔ)了群眾醫(yī)保目錄外費(fèi)用無保障的制度空白,進(jìn)一步提高了威海市人民的醫(yī)療保障水平,有效防范和化解了廣大群眾因病致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn)。截至目前,已有59萬多人投保。

健全完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

在全省較早實(shí)現(xiàn)了職工長期護(hù)理保險(xiǎn)職工全覆蓋,并在南海新區(qū)啟動(dòng)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。創(chuàng)新長期護(hù)理保險(xiǎn)鑒定工作機(jī)制,采用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)方式,實(shí)現(xiàn)申請(qǐng)人足不出戶即可完成鑒定,切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

深化醫(yī)保支付方式改革

全額保障新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用,確保了威海市群眾不因費(fèi)用問題影響免費(fèi)接種、接種單位不因費(fèi)用問題影響工作進(jìn)展。

在全省率先推開“日間病房”結(jié)算模式。創(chuàng)新開展了中醫(yī)、心理科、護(hù)理院日間病房新型醫(yī)保結(jié)算模式,切實(shí)滿足了不同就醫(yī)患者的醫(yī)療需求,減少患者的不必要費(fèi)用支出。

在威海市12家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)醫(yī)保基金按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)實(shí)際付費(fèi)試點(diǎn),降低醫(yī)療費(fèi)用。

在全省率先出臺(tái)了《關(guān)于完善支持中醫(yī)藥發(fā)展醫(yī)療保障政策的通知》,圍繞鼓勵(lì)各類中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保服務(wù)、提高中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷水平等8個(gè)方面制定了支持政策,減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

推進(jìn)藥械招采和醫(yī)藥價(jià)格改革

深入推進(jìn)藥械集中帶量采購常態(tài)化,保障群眾及時(shí)享受到降價(jià)成效。145種藥品、7大類醫(yī)用耗材,平均降價(jià)幅度超過54%,年可減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)1.79億元。

進(jìn)一步降低32項(xiàng)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格,同步對(duì)1800余項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了理順,年可減輕群眾相關(guān)費(fèi)用1200萬元。

將威海市18家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入監(jiān)測(cè)范圍,監(jiān)測(cè)種類88種,發(fā)布醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)信息25期,倒逼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我控費(fèi),先后有近百種藥品耗材出現(xiàn)了不同程度的降價(jià),最高降幅達(dá)81.97%。

變“群眾奔波”為“數(shù)據(jù)跑路”

創(chuàng)新構(gòu)建“23451”系統(tǒng)集成式醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理體系。深入開展標(biāo)準(zhǔn)化示范窗口創(chuàng)建活動(dòng),市直、文登區(qū)、榮成市醫(yī)保服務(wù)大廳均獲批省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口,市直醫(yī)保服務(wù)大廳連續(xù)兩年獲評(píng)“部門辦事大廳”優(yōu)秀等次。著力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系下沉和延伸,在威海市鎮(zhèn)街便民服務(wù)中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大型企業(yè)、銀行、村衛(wèi)生室、社區(qū)等設(shè)立醫(yī)保工作站202家,實(shí)現(xiàn)生育津貼申領(lǐng)等16項(xiàng)高頻服務(wù)事項(xiàng)“一站式”辦理,累計(jì)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)10萬余筆。

再造經(jīng)辦流程,推動(dòng)服務(wù)“一次辦好”。在全省率先對(duì)18類37項(xiàng)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)了事項(xiàng)名稱、經(jīng)辦方式、申辦材料等“八統(tǒng)一”,申辦材料整體精簡44%,辦理時(shí)限整體縮短57.9%。在威海市各級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口全面推行綜合柜員制,將以前征繳、備案等37個(gè)單一受理服務(wù)事項(xiàng)全部整合,實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域無差別“一窗受理”,群眾在醫(yī)保服務(wù)窗口可實(shí)現(xiàn)所有業(yè)務(wù)“一窗通辦、一站服務(wù)、一次辦好”。

異地就醫(yī)結(jié)算更加便利。威海市2332家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地刷卡“一卡通行”。132萬人激活和使用醫(yī)保電子憑證。全市128家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)、119家開通跨省門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù),95家開通省內(nèi)門診慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,其中二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋,總體開通率位居全省前列,基本滿足了異地就醫(yī)患者的結(jié)算需求。

成功切換上線至國家醫(yī)保信息平臺(tái)。10月25日平穩(wěn)切換上線國家平臺(tái),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)之間標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)互認(rèn),系統(tǒng)共享,醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理率大幅提升,網(wǎng)辦率達(dá)98.6%,辦理平均時(shí)間縮短了1/3,實(shí)現(xiàn)7項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“跨省通辦”和15項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“全省通辦”,極大地方便了群眾。

圍繞基金強(qiáng)監(jiān)管

管好用好百姓群眾的“救命錢”

堅(jiān)持監(jiān)管和服務(wù)并重,以“智能+監(jiān)管”為主線,著力構(gòu)建綜合監(jiān)管新格局,實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管效能提升、參保群眾受益、醫(yī)院良性發(fā)展的新局面。“關(guān)口前移、管服并重”經(jīng)驗(yàn)做法作為管理增效案例和醫(yī)保改革創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)做法在全國和全省推廣。

健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。在全省率先出臺(tái)行政監(jiān)督工作規(guī)則,以及查處和防范醫(yī)療保障欺詐、基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議兩個(gè)制度,逐步構(gòu)建跨部門綜合監(jiān)管機(jī)制。持續(xù)開展醫(yī)保基金違規(guī)使用專項(xiàng)治理,全面推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”執(zhí)法檢查,今年以來共檢查威海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2139家,基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

創(chuàng)新智能監(jiān)控模式。在全省率先建成了院端智能審核平臺(tái),將監(jiān)控規(guī)則和知識(shí)庫嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)診療全過程監(jiān)管,從源頭上規(guī)避違規(guī)行為發(fā)生。截至目前,累計(jì)取得效益1845.12萬元,建設(shè)成果獲評(píng)國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)終期評(píng)估優(yōu)秀等次。

狠抓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。在全省醫(yī)保部門首家出臺(tái)《威海市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制實(shí)施細(xì)則》等系列制度,率先實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)與權(quán)限、業(yè)務(wù)與信息“三個(gè)分離”。創(chuàng)新實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)ABC分類法,提高了風(fēng)險(xiǎn)管控水平。形成了對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督的全鏈條閉環(huán)管理體系。相關(guān)做法作為全省唯一典型被推薦至國家醫(yī)保局。

圍繞企業(yè)促發(fā)展

深入實(shí)施“醫(yī)保助企”專項(xiàng)行動(dòng)

主動(dòng)融入威海市新發(fā)展格局,把助力企業(yè)發(fā)展作為服務(wù)大局的“增值空間”,在全省醫(yī)保系統(tǒng)首提“醫(yī)保助企”理念,針對(duì)企業(yè)普遍關(guān)心的4大領(lǐng)域問題,深入開展5大專題行動(dòng)、16項(xiàng)攻堅(jiān)任務(wù)的“醫(yī)保助企”專項(xiàng)行動(dòng),全面助力醫(yī)藥與醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展,實(shí)現(xiàn)了部門效能提升、企業(yè)發(fā)展增效、營商環(huán)境優(yōu)化多方共贏局面,相關(guān)做法被威海市委市政府作為威海市創(chuàng)新突破目標(biāo)任務(wù)、干部作風(fēng)改進(jìn)典型經(jīng)驗(yàn)在威海市推廣。

聚焦帶量采購新形勢(shì),提升醫(yī)藥企業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。成立醫(yī)保助企專班,組織威海市7家醫(yī)藥企業(yè)赴濟(jì)南齊魯制藥觀摩學(xué)習(xí),幫助企業(yè)拓寬發(fā)展視野和思路。先后8次赴威高集團(tuán)、燕喜堂醫(yī)藥連鎖有限公司等企業(yè)“一對(duì)一”宣講藥械集采、醫(yī)保支付等涉企政策,現(xiàn)場(chǎng)針對(duì)企業(yè)關(guān)心的采購規(guī)則、質(zhì)量評(píng)審、應(yīng)對(duì)措施等開展深度剖析。在全國率先創(chuàng)新醫(yī)用耗材集中帶量采購方式,采購模式在省內(nèi)和部分省份推廣,有效提升了優(yōu)質(zhì)企業(yè)產(chǎn)品中選率。威高集團(tuán)今年以來共參與集中帶量采購14次,主要產(chǎn)品全部中選,平均市場(chǎng)占有率在原有基礎(chǔ)上總體提升60%；迪沙藥業(yè)、吉威醫(yī)療等企業(yè)產(chǎn)品也先后入圍各級(jí)組織的帶量采購。

開辟項(xiàng)目審批綠色通道,鼓勵(lì)支持醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新。對(duì)威海市醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)的新材料、新項(xiàng)目隨時(shí)受理,協(xié)助企業(yè)完善申報(bào)材料,爭(zhēng)取納入全省醫(yī)保收費(fèi)及支付范圍。截至目前,協(xié)助威海市企業(yè)成功申報(bào)預(yù)充式?jīng)_管注射器等5種產(chǎn)品,年增加銷售收入8000多萬元。“一次性使用消毒蓋帽”醫(yī)用耗材已通過省級(jí)專家論證,審批立項(xiàng)后預(yù)計(jì)年增加企業(yè)銷售收入1000多萬元。

創(chuàng)新藥款結(jié)算監(jiān)管模式,疏通藥企回款“中梗阻”。圍繞解決企業(yè)資金周轉(zhuǎn)難問題,深入開展拖欠企業(yè)藥款專項(xiàng)治理行動(dòng),在全省率先完成了兩批共774.87萬元欠款的清欠工作,有效降低了醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)成本。以獲批“全省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥款精準(zhǔn)結(jié)算”雙試點(diǎn)為契機(jī),在全省先行開展集采藥品醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,并將逐步擴(kuò)大至所有藥品耗材,企業(yè)回款周期將由原來的3-6個(gè)月縮短至1個(gè)月,大幅提高資金周轉(zhuǎn)率。圍繞為企業(yè)減負(fù),在南海新區(qū)開展常態(tài)化降費(fèi)試點(diǎn),企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率由8.5%下調(diào)為7.5%,年可為轄區(qū)內(nèi)企業(yè)減輕經(jīng)營負(fù)擔(dān)270余萬元。