原標(biāo)題：確定保障范圍要因地制宜

來源：健康報

原標(biāo)題：確定保障范圍要因地制宜

來源：健康報

山東省濰坊市醫(yī)療保險事業(yè)中心 劉崢

濰坊市公共就業(yè)和人才服務(wù)中心 牟曉明

基本醫(yī)保作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高人民群眾健康水平。在醫(yī)保基金有限的情況下，如何確定保障范圍是醫(yī)保政策制定的關(guān)鍵問題，也是關(guān)系醫(yī)療資源配置、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要問題。基本醫(yī)保應(yīng)重點保大病還是保常見病？筆者結(jié)合實踐經(jīng)驗，認(rèn)為可從三個角度思考這一問題。

從醫(yī)保制度目標(biāo)的角度 基本醫(yī)保制度的目的，主要體現(xiàn)在減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提升居民生活質(zhì)量、提高全民健康水平、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體系發(fā)展、促進(jìn)社會公平、維護(hù)社會穩(wěn)定、支持經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面。

從這個角度出發(fā)，大病造成災(zāi)難性醫(yī)療費用支出的可能性更大，使居民因病致貧、因病返貧的可能性更大。除經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，大病對居民的生活質(zhì)量、事業(yè)發(fā)展等方面造成的影響更大。大病直接導(dǎo)致發(fā)病率、死亡率上升和健康期望壽命縮短，對全民健康水平的影響更大。大病還往往對當(dāng)事人勞動能力造成重大影響，甚至?xí)?dǎo)致患者喪失勞動能力，從而影響勞動效率。因此，保大病對于提升居民生活質(zhì)量、提高全民健康水平有帶動意義。

而常見病則相對多發(fā)，患者更注重常見病診療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保常見病能讓更多居民獲益，讓居民的參保收益更可得、可感，并且有助于維護(hù)社會公平。

從基金可持續(xù)性的角度 醫(yī)保基金運行的可持續(xù)性是影響基本醫(yī)保制度發(fā)展的重要因素，而參保人員的受益情況在一定程度上影響籌資結(jié)果。

從這個角度出發(fā)，保大病可以讓患者獲得較高的報銷費用，從而產(chǎn)生較好的社會影響，進(jìn)一步提升居民對醫(yī)保的認(rèn)可度。但過度強(qiáng)調(diào)保大病，可能使健康人群、常見病患者不參保或選擇性參保，不利于基金可持續(xù)運行。保常見病的優(yōu)勢在于居民受益率高、參保積極性強(qiáng)，有利于基金可持續(xù)運行。

從支付角度來看，保大病雖然賠付人次數(shù)較少，但單次賠付金額較大，可以有效地減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防止因病致貧、因病返貧。在基金監(jiān)管環(huán)節(jié)，可主要監(jiān)管治療大病的藥品、耗材、服務(wù)項目，監(jiān)管點相對集中，監(jiān)管效果較好。但站在健康管理的角度，未在疾病早期介入，被動應(yīng)對晚期疾病，醫(yī)保基金使用效益較低。保常見病的優(yōu)勢在于醫(yī)保單次賠付金額較小，可以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，促進(jìn)疾病早診早治。但保常見病的基金支出總額并不低于保大病，且基金監(jiān)管點多面廣，監(jiān)督難度較大。

從資源配置效率的角度 理想的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系資源配置格局體現(xiàn)為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別占據(jù)一定比例且各司其職。

如果保大病，醫(yī)保基金可以引導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系集中資源解決重大疾病，提升對大病患者的救治能力，減少因病致貧，提升醫(yī)療科技水平。但同時這會導(dǎo)致治療常見病的資源配置不足，削弱基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，不利于分級診療秩序的建立。如果保常見病，醫(yī)保基金可以引導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)疾病早期預(yù)防和治療，降低大病發(fā)生率。但因常見病患者較多，將導(dǎo)致資源分配相對分散。

因此，從資源配置與效率的角度分析，保大病與保常見病各有利有弊。管理實踐中，要找到兩者之間的平衡點，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系均衡高效發(fā)展。

總結(jié)

如何選擇適宜的保障策略

保大病與保常見病在具體醫(yī)保管理過程中各有利弊。結(jié)合當(dāng)前加快建設(shè)分級診療體系、推進(jìn)“四個延伸”的政策背景，各地須根據(jù)地域社會治理重點、醫(yī)保基金管理情況、醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置情況、患者本地就診率等因素，綜合評估、合理確定對大病與常見病的保障力度，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置，助力醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)。

從地域社會治理重點角度分析，統(tǒng)籌地區(qū)如側(cè)重構(gòu)筑醫(yī)學(xué)新高地，可向保大病傾斜；統(tǒng)籌地區(qū)如側(cè)重提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，可向保常見病傾斜。

從醫(yī)保基金管理的角度分析，異地就醫(yī)基金支出多、增速快的統(tǒng)籌地區(qū)可向保大病傾斜；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)小病大治情況明顯的，可向保常見病傾斜。

從醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置角度分析，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平較高的，可向保大病傾斜；水平較低的，則可向保常見病傾斜。

從患者本地就診率角度分析，大病患者本地就診率較高的，可向保大病傾斜；常見病患者本地就診率較高的，可向保常見病傾斜。

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